Drukowany formularz, wypełniony na maszynie. Stan zachowania dobry, dokument czytelny. Zawiera informacje personalne o więźniu Juliusie Handlerze: imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, jego numer w obozie oraz datę i przyczynę śmierci. W prawym dolnym rogu widoczny odręczny podpis lekarza obozowego.
Dokument po konserwacji.
Na tylnej stronie dokumentu ręcznie pisana lista nazwisk z datą 19.09.1943
