Jednostronnie zapisany drukowany formularz wypełniony techniką maszynopisową. Dokument sporządzony na cienkim papierze o brązowym zabarwieniu, w formacie zbliżonym do A5. Treść formularza obejmuje dane osobowe, w tym imię i nazwisko, datę i miejsce urodzenia, obywatelstwo, adres zamieszkania, a także informacje dotyczące przydziału do pracy, miejsca pracy oraz instytucji kierującej. Ogólny stan zachowania dokumentu dobry: widoczne zabrudzenia powierzchni i przebarwienia.
Na dokumencie widoczne są pieczęcie m.in. z datą oraz oznaczeniem numerowym transportu, co miejscami utrudnia odczyt treści; mimo to zasadnicza część zapisów pozostaje czytelna.
