Dwustronny dokument w formacie A4, pisany na papierze w kratkę. Pismo ręczne, ozdobne, trudno czytelne ze względu na charakter i wielkość. Ślad składania papieru na 4 części. Ogólny stan zachowania dobry - brak ubytków i uszkodzeń. W lewym górnym rogu wydrukowane dane nadawcy.
W drugim pliku transkrypcja tekstu rękopiśmiennego.
