Dokument na papierze o ciemnobrązowym zabarwieniu. Informacje personalne wypełniane ręcznie. Ogólny stan zachowania zły - liczne uszkodzenia i zabrudzenia utrudniają miejscami odczytanie treści. Widoczne drobne ubytki oraz ślady rozerwania karty w połowie spowodowane jej składaniem. Słabo widoczne trzy okrągłe pieczęcie. Brak fotografii.
