Dokument jednostronny, formatu zbliżonego do B5, na papierze o brązowym zabarwieniu. Maszynopis. Widoczny wyraźny ślad składania karty w połowie oraz symetryczne zagięcia i zabrudzenia. Na brzegach dokumentu ubytki, obejmujące niewielkie fragmenty z tekstem. Sam tekst jest czytelny. U dołu dokumentu widoczny odręczny podpis.
