Jednostronny dokument w formacie zbliżonym do A4, papier o zachowanym szczątkowo różowym zabarwieniu. Maszynopis oraz druk gotycki (fraktura), charakterystyczny dla niemieckiej dokumentacji urzędowej. Dokument w bardzo złym stanie, liczne ubytki, zabrudzenia oraz ślady zagrzybienia i zawilgocenia. Treść częściowo nieczytelna.
