Dokument jednostronny, formatu zbliżonego do A4, na papierze o brązowym zabarwieniu. Do druku zastosowano druk gotycki (frakturę), charakterystyczny dla niemieckiej dokumentacji urzędowej, dane personalne uzupełnione na maszynie. Ogólny stan dokumentu dobry, tekst czytelny. Widoczne ubytki przy krawędziach uzupełnione w czasie konserwacji. W dolnej części dokumentu słabo widoczna okrągła pieczątka z orłem oraz ręczny podpis.
