Dwustronny dokument, składany w połowie. Papier o brązowym zabarwieniu. Dane personalne uzupełniane na maszynie, widoczny odręczny podpis właściciela. Zachowana fotografia w dobrym stanie. Dokument posiada liczne zabrudzenia i ślady zawilgocenia, które miejscami utrudniają odczytanie treści.
