Jednostronny dokument w formacie zbliżonym do A4, papier o kremowym zabarwieniu. Drukowany, uzupełniany na maszynie. Ogólny stan dokumentu dość dobry, jednak tekst miejscami jest słabo czytelny ze względu na wyblaknięcie lub rozmazanie druku. Widoczne zabrudzenia oraz ubytek uzupełniony w czasie konserwacji, uniemożliwiający odczytanie części tekstu. W dolnej części, na środku, słabo widoczna okrągła czerwona pieczęć z orłem.
