Dwustronnie zadrukowana karta, składana na trzy części. Dokument zawiera dane osobowe, uzupełnione ręcznie. Zły stan zachowania: miejscami utrudniona czytelność treści, widoczne ubytki papieru oraz zabrudzenia powierzchni.
Na karcie zachowały się trzy okrągłe pieczęcie, w większości nieczytelne, a także dwa odciski palców. Brak fotografii.
