Jednostronnie drukowany formularz, uzupełniony na maszynie, zawiera podstawowe informacje osobowe: imię, nazwisko oraz datę urodzenia. Do druku użyto fraktury - czcionki charakterystycznej dla niemieckiej dokumentacji urzędowej. Dokument nie posiada większych ubytków, widoczne są jednak zabrudzenia i ślady zawilgocenia. Tekst jest czytelny. W dolnej części dokumentu dwie pieczęcie oraz ręczne podpisy. Dokument opatrzony fotografią. Zdjęcie zachowane w złym stanie, posiada liczne zabrudzenia i zawilgocenia oraz ubytki.
