Jednostronny dokument w formacie zbliżonym do A4, papier o kremowym zabarwieniu. W nagłówku zastosowano druk gotycki (frakturę), charakterystyczny dla niemieckiej dokumentacji urzędowej. Informacje uzupełniane pismem maszynowym. Dokument w złym stanie - liczne duże ubytki w środku i na dole karty, uniemożliwiające odczytanie części tekstu.
