Dwustronnie zadrukowana karta, składana na trzy części. Dokument zawiera dane osobowe, uzupełnione ręcznie. Zły stan zachowania: duże ubytki papieru oraz zabrudzenia i zawilgocenia powierzchni.
Na karcie zachowały się dwie okrągłe pieczęcie, słabo czytelne, a także odcisk palca. Zachowana fotografia jest niewyraźna, zabrudzona, z niewielkimi ubytkami na krawędzi.
